一、先分清楚：DNR與AD不是同一份文件，也不是同一套法律

很多爭議一開始就卡住， 是因為大家把「DNR」「安寧」「ACP」「AD」全部混在一起。

手機閱讀時，表格可左右滑動。

二、病人本人和家屬意見不同，誰的決定優先？

如果病人現在仍能理解自己的病況、 不同醫療選項及可能結果， 並清楚表達自己的決定， 醫療上首先要尊重的是病人本人。

《病人自主權利法》明定， 病人有知情、選擇及決定醫療的權利； 配偶、親屬、法定代理人、醫療委任代理人等關係人， 也不得妨礙醫療機構或醫師依病人醫療決定所做的處理。

三、病人以前簽過DNR，但家屬現在要求搶救，怎麼辦？

先不要只說「他有DNR」。

醫療團隊需要確認：

• 本人實際簽署的是哪一份安寧意願文件？
• 文件是否仍有效、有沒有被撤回？
• 健保憑證是否已有註記？
• 病人目前是否已經被依法判定為末期病人？
• 病人現在如果仍有意思能力，是否有新的明確表示？

《安寧緩和醫療條例》規定， 不施行心肺復甦術或維生醫療， 需符合末期病人的醫療判定及法定意願程序。

若本人過去已有有效意願， 家庭不應單純因為現在害怕或捨不得， 就忽略本人原本已清楚表達的醫療意願。

四、病人有正式AD，但家人不同意，AD還算數嗎？

有AD，不代表看到文件就能立刻停止所有治療。

需要先確認：

• AD是否依法完成ACP、核章、見證或公證及健保憑證註記。
• 本人之後是否曾撤回或變更。
• 目前是否真的符合AD所規定的特定臨床條件。
• AD中對維持生命治療、人工營養及流體餵養到底選了什麼。

《病人自主權利法》規定， 符合特定臨床條件且有預立醫療決定時， 醫療機構或醫師才進一步依其AD處理。

相關臨床條件必須經 兩位具相關專科醫師資格的醫師確診， 並經緩和醫療團隊至少兩次照會確認。

五、沒有AD，兄弟姊妹對安寧意見不同，怎麼辦？

這時首先要問的，不是「誰是長子」， 而是：

情況一：病人還能理解與表達

先聽病人本人。

家人可以說明擔心， 但不應把家庭投票結果直接凌駕於病人的醫療自主。

情況二：病人已經無法表達，而且是末期病人

如果本人沒有事前簽署安寧相關意願， 《安寧緩和醫療條例》另有最近親屬依法出具同意書的程序。

但這個程序有一個非常重要的底線：

若最近親屬彼此意思不同， 法律也有親屬順位及書面意思表示的處理規則， 應由醫療團隊依個案文件與法規確認， 不建議家屬自行判斷。

情況三：不是末期，也沒有AD

就不能把《安寧緩和醫療條例》的末期親屬同意程序， 直接套用到所有疾病情況。

此時仍應依病人的意思能力、 當下醫療需求及其他適用的醫療同意規定處理。

六、病人已經失智很嚴重或昏迷，現在還能補做AD嗎？

不能把「家屬現在幫忙做決定」 和「替本人補做預立醫療決定」混在一起。

《病人自主權利法》規定， 具完全行為能力的人才可以為預立醫療決定。

所以如果本人已經無法理解ACP內容、 比較不同醫療選擇並自主表達， 不能再由子女代替本人完成一份新的AD。

如果是重度失智家庭， 可以進一步閱讀： 失智症末期安寧、DNR與家屬醫療準備 。

七、醫療委任代理人可以替病人「做所有決定」嗎？

不是。

醫療委任代理人不是取得一張 「以後醫療全部由我決定」的授權書。

依《病人自主權利法》， 當意願人意識昏迷或無法清楚表達時， 醫療委任代理人的權限包括：

• 聽取醫療團隊的病情與醫療告知。
• 依法簽署特定醫療同意。
• 依本人預立醫療決定的內容代理表達醫療意願。

如果想完整了解指定方式與辦理流程， 可以閱讀： DNR、ACP、AD與醫療委任代理人指南 。

八、鼻胃管、人工營養或維持生命治療，可以因AD而撤除嗎？

這也是最容易引起家庭衝突的地方。

《病人自主權利法》把 維持生命治療與 人工營養及流體餵養 都列入預立醫療決定可選擇的內容。

但不能只因家人說 「他以前不想插管」， 就直接推論所有管路都應撤除。

實際需要確認：

• 本人是否有有效AD？
• AD對這個特定臨床狀況到底勾選了什麼？
• 目前是否已完成法定臨床條件確認？
• 病人接受的是哪一種治療或人工營養？
• 撤除後如何持續提供緩和醫療與舒適照護？

法律也明定， 終止、撤除或不施行相關治療時， 仍應提供緩和醫療及其他適當處置。

九、安寧使用止痛或鎮靜藥物，等於安樂死嗎？

不應把兩件事直接畫上等號。

安寧緩和醫療的目的， 是減輕或免除病人的生理、心理與靈性痛苦， 增進生活品質。

末期病人出現難以控制的疼痛、喘、躁動或其他症狀時， 醫療團隊可能依專業評估使用止痛、抗焦慮、 鎮靜或其他症狀控制藥物。

對藥物目的有疑問時， 可以直接問醫師：

「這顆藥現在是在處理什麼症狀？ 預期效果是什麼？我們要觀察哪些狀況？」

十、家人說以前簽過，但文件找不到、內容又看不懂，怎麼辦？

不要只靠家人的印象。

可以依序做：

1. 先確認到底簽的是DNR、安寧意願還是AD。
   三者不能混為一談。
2. 請醫療機構查詢相關系統註記。
   AD與部分安寧意願依法可註記於健保憑證。
3. 確認是否有後續變更或撤回。
   不能只拿一份多年前影本就認定現在完全沒有變化。
4. 讓醫療團隊判讀適用範圍。
   家屬不需要自己解讀法律文件。

十一、病人有AD，但醫師或醫院表示無法執行，怎麼辦？

《病人自主權利法》也考量到， 醫療機構或醫師可能因專業判斷或其他原因， 無法依病人的AD執行。

此時不建議家屬直接把事情理解成： 「醫院違法不尊重病人。」

可以先要求說明：

• 目前是不是還沒有符合AD的法定臨床條件？
• 是文件效力有疑義，還是醫療專業上的問題？
• 是否需要其他專科醫師或緩和醫療團隊確認？
• 院內是否有倫理、病人自主或法遵窗口可以協助？
• 是否需要協助轉由其他適合的醫療團隊接續照顧？

十二、ACP、安寧或自費項目沒有事先說清楚，也可能產生爭議

有些衝突不是「救不救」， 而是家屬到了最後才發現還有費用。

例如：

• 以為ACP全部免費，後來才知道有行政或其他費用。
• 以為安寧病房所有房型都沒有差額。
• 以為居家安寧包含24小時生活照顧人力。
• 以為有健保，就不需要另外準備看護或設備費。

因此所有重要自費項目， 都應該在使用以前把「健保給付什麼、自費什麼」說清楚。

十三、從醫院轉安寧病房或回家，最容易出問題的是「交接」

即使醫療意願已經談好， 換醫院、換病房或回家時， 資訊如果沒有一起走， 下一個團隊仍可能重新問一次所有事情。

轉介前建議確認

• 最新病歷摘要與主要診斷。
• 目前藥物及症狀備用藥。
• DNR、AD或其他相關醫療意願紀錄。
• 醫療委任代理人與主要家屬聯絡方式。
• 鼻胃管、尿管、氧氣與其他設備狀況。
• 目前進食、翻身、排泄與傷口照顧方式。
• 哪些狀況先聯絡安寧團隊，哪些情況依計畫送醫。
• 回家後白天、晚上與假日的聯絡窗口。

十四、第一線照服員遇到家屬爭執時，最重要的是「不要替醫療團隊做決定」

這一點對自費照顧、外籍看護與家庭照顧者都很重要。

例如照服員正在床邊， 大女兒說：

「爸爸有DNR，今天都不要餵了。」

但另一位家屬卻說：

「你一定要繼續餵，不然就是你害他。」

這時照服員不應該自己判斷哪一方「法律上正確」。

三件不要做的事

• 不要自行解釋DNR或AD的法律效力。
• 不要自行停止餵食、藥物、氧氣或其他醫療計畫。
• 不要因為某一位家屬要求，就擅自改變既定照顧方式。

三件應該做的事

• 先依既定醫療與照顧計畫執行。 不清楚時先停下爭議性操作，聯絡指定窗口確認。
• 客觀記錄現場狀況。 例如病人清醒程度、是否願意進食、是否嗆咳， 以及何時通知家屬或醫療團隊。
• 把醫療爭議交回醫療與家庭決策窗口。 請主要家屬、護理站、主治或安寧團隊確認下一步。

十五、家天使在安寧與醫療爭議中，可以協助什麼？

家天使不是醫療機構， 也不提供法律判斷、ACP或安寧醫療。

因此遇到「該不該急救」「能不能撤管」 或「哪位家屬有權決定」時， 家天使照服員不會代替醫師或律師下判斷。

家天使比較適合扮演的是： 當醫療與家庭已經把照顧方向說清楚後， 把每天的生活照顧接起來。

預約前，最好先把「誰能下指令」講清楚

如果家庭本身就有不同意見， 建議在照服員開始服務前， 先指定一位主要生活照顧聯絡人， 並把醫療團隊已確認的照顧方式整理清楚。

例如：

• 目前能不能經口進食？
• 餵食方式與停止訊號是什麼？
• 藥物由誰負責？
• 氧氣是否有固定醫囑？
• 管路有哪些不能拉扯或移動？
• 照服員看到什麼情況要立刻通知誰？
• 主要聯絡人沒接時，第二聯絡人是誰？

真正能降低爭議的，不是多簽一張紙，而是讓「本人意願、法律文件、醫療計畫」彼此一致

很多家庭爭到最後， 每個人其實都是因為愛病人。

有人害怕「沒有救到底，以後會後悔」； 有人害怕「明明知道他不想受苦，卻還讓他繼續受苦」。

因此，真正有效的預防不是等到加護病房門口才投票， 而是更早完成：

• 本人還能表達時，先聽清楚他真正重視什麼。
• 需要時完成DNR、ACP或AD等適合的正式程序。
• 讓主要家人知道文件內容，而不是只有一個人知道。
• 疾病惡化後，重新與醫療團隊確認目前醫療目標。
• 轉院或返家時，把文件、聯絡方式與照顧計畫一起交接。
• 不要把醫療與法律決定丟給第一線照顧服務員承擔。